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康养结合医疗服务调研问卷

尊敬的受访者：您好！本次调研为研究我国康养结合医疗服务发展现状与公众需求，优化康养服务供给质量，所有调研数据仅用于学术研究，严格保密您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访者基本信息

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18周岁及以下□19-30周岁□31-45周岁□46-60周岁□61-75周岁□76周岁及以上

3.您填写本次问卷的身份：

□本人自主填写□子女/直系亲属代填□养老机构工作人员代填□其他，请注明________

4.您的户籍与医保类型：

□本地城镇户籍，城镇职工基本医疗保险□本地城镇户籍，城乡居民基本医疗保险□本地农村户籍，城乡居民基本医疗保险□异地户籍，参保地基本医疗保险□异地户籍，自费□其他，请注明________

5.您当前的居住状态：

□独居□仅与配偶同住□与配偶及子女同住□仅与子女同住□养老机构集中居住□其他，请注明________

6.您当前的健康状态：

□完全健康，无慢性疾病，日常生活完全自理□基本健康，患1种慢性疾病，日常生活完全自理□半失能，患2种及以上慢性疾病，日常生活部分依赖他人照料□失能，日常生活完全依赖他人照料□术后康复期，行动能力受限□其他，请注明__