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康养医院就医体验调研问卷

为全面了解康养医院服务质量，精准把握康养顾客及家属的实际需求，持续改进康养服务水平，提升就医康养体验，特开展本次就医康养体验调研。本次调研为匿名调研，所有数据仅用于服务改进，不会泄露您的个人信息，请您根据实际体验填写，感谢您的支持与配合。

一、受访者基本信息

请您在符合您实际情况的选项□内打“√”，标注“可多选”的题目可选择多个选项，需补充说明的请在横线处填写内容。

1.您的年龄区间是：

□18周岁及以下□19-39周岁□40-59周岁□60-69周岁□70-79周岁□80周岁及以上

2.您的家庭居住地是：

□康养医院所在城市主城区□康养医院所在城市远郊区县□本省外市□外省□其他________

3.您本次康养的类型是（可多选）：

□外科术后功能康复（含骨科、普外科、神经外科等术后康复）

□心脑血管疾病恢复期康复（含心梗、脑梗、脑出血术后恢复期康复）

□慢性疾病长期调理康养（含高血压、糖尿病、慢阻肺、类风湿关节炎、慢性肾病等）

□失能/半失能老年人长期照护康养

□认知障碍老年人专业照护康养

□亚健康人群调理康养（含压力损伤、睡眠障碍、免疫力低下、病后体虚调理等）

□肿瘤姑息疗与临终关怀康养

□产后康复疗养

□中医养生康养

□其他____________________（请注明）

4.您本次入住康养医院的时长为：

□7天及以内□8