粒子植入治疗知情同意书.docx

粒子植入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________住院号：__________床号：__________

身份证号：___________________________临床诊断：___________________________

拟施行诊疗操作名称：放射性粒子组织间植入治疗术

通信地址：___________________________联系人员：__________与患者关系：__________

一、诊疗背景与治疗必要性说明

经主管医师团队详细询问病史、体格检查，结合完善的实验室检验、影像学检查（CT/MRI/PET-CT