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康复治疗知情同意书

医疗机构名称：____________________

科室：____________________

康复治疗编号：____________________

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：__________________________

联系电话：____________________家庭住址：________________________________________

门诊/住院号：____________________床号：______临床诊断：________________________

主管医师：____________________接诊康复治疗师：____________________告知日期：______年______月______日

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：____________________

过敏史：□无□有（药物：__________食物：__________其他：__________）

既往病史：□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□精神类疾病□手术史□外伤史□其他：__________

二、康复评估结论与治疗方案说明

（一）初始康复评估结果

1.躯体功能评估：

运动功能：