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中医外科门诊病历范文

科别：中医外科床位：门诊号别：普通门诊

门诊号：202403120017就诊日期：2024年03月12日姓名：张××性别：男年龄：48岁职业：货车司机民族：汉族婚姻：已婚籍贯：河北省石家庄市现住址：石家庄市裕华区裕兴街道东方花园12号楼3单元201室联系电话：138××××7245药物过敏史：否认青霉素、头孢及其他药物过敏史家族史：父亲患高血压病史15年，母亲体健，否认家族性遗传病史、传染性皮肤病、恶性肿瘤病史。

主诉：左侧肛周肿痛伴行走受限8天，加重2天。

现病史：患者缘于8天前连续长途驾车12小时后，出现左侧肛周持续性胀痛，行走及坐位受压时疼痛加重，无发热，无便血，无肛门脱出物，无粘液脓血便，无里急后重，自行外用“马应龙麝香痔疮膏”后症状略缓解，未行系统检查治疗。2天前大量饮酒后肿痛症状进行性加重，行走时因摩擦疼痛被迫跛行，坐卧不宁，夜间因疼痛难以入睡，偶有低热，自测体温最高37.8℃，排便时疼痛加剧，大便干燥，1-2日一行，小便正常，为求系统中医诊疗来我院中医外科门诊就诊。患者自发病以来，精神欠佳，食欲一般，睡眠差，体重无明显下降，大便干，小便调。

既往史：既往体健，否认糖尿病、冠心病、高血压等慢性病史，否认结核、肝炎等传染性疾病病史，否认肛周疾病史，否认腹部及肛门直肠手术史，否认外伤史，预防接种史