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中医诊所病历书写模板范文

一、病历书写基本要求

1.规范性：严格按照《中医病历书写基本规范（2010版）》要求书写，使用蓝黑钢笔或中性笔，字迹清晰可辨，无错别字、异体字，标点符号使用准确。病历内容需客观真实、重点突出、逻辑连贯，中医术语使用符合《中医病证分类与代码》《中医临床诊疗术语》国家标准。

2.时限性：门诊病历需在就诊当日完成，急诊病历需在接诊后30分钟内完成，首次就诊病历需详细记录病史、四诊信息，复诊病历重点记录病情变化、治疗反应及调整方案。

3.签署要求：所有病历记录完成后，接诊医师需签署全名，签名清晰可辨，实习医师、规培医师书写的病历需经带教医师审核并签署双签名，修改病历需在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨，不得刮擦、涂黑、撕毁病历页。

4.隐私保护：病历内容严格保护患者隐私，非诊疗需要不得泄露患者个人信息及病情资料，病历归档后由诊所专人管理，查阅需经患者本人或其法定监护人签字同意。

二、通用门诊病历模板

【首页基本信息】

项目

内容

项目

内容

病历编号

□□□□-□□□□□（前4位为年份，后5位为流水号）

姓名

性别

□男□女

年龄

岁（出生日期：年月日）

民族

职业

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

联系电话

身份证号

常住地址

省市区/县街道/乡镇小区/村

紧急联系人

与患者关系

紧急联系电话

医保类型

□职工医保□