中医治疗知情同意书.docxVIP

中医治疗知情同意书

医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证编号：_________________

治疗科室：___________接诊医师姓名：___________医师执业证书编号：___________

患者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________民族：___________

身份证号：___________________________联系电话：___________________________

住址：_____________________________________________________________________

紧急联系人姓名：___________与患者关系：___________联系电话：___________________________

门诊/住院号：___________就诊日期：______年____月____日

过敏史：□无□有（药物过敏：___________；食物过敏：___________；其他过敏：___________）

既往史：□无□有（慢性病史：___________；手术史：___________；其他：___________）

一、患者病情及治疗方案告知

（一）病情诊断说明

接