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玻璃体切割手术同意书

一、疾病认知与手术必要性告知

您目前被诊断为□增生性糖尿病视网膜病变（Ⅳ-Ⅵ期）□孔源性视网膜脱离（累及黄斑/未累及黄斑）□玻璃体积血（积血时长＞1个月未吸收/合并视网膜牵拉）□黄斑裂孔（特发性/继发性，孔径＞400μm/＜400μm）□黄斑前膜（合并视力下降＜0.3/视物变形明显）□眼内炎（感染性/非感染性）□眼外伤合并玻璃体混浊/视网膜嵌顿□视网膜血管阻塞合并玻璃体积血/新生血管□其他：_________。

经科室病例讨论评估，您的病情符合玻璃体切割手术适应证：①保守治疗无法逆转病变进展，若不及时手术，增生性糖尿病视网膜病变患者12个月内失明风险达72%，孔源性视网膜脱离累及黄斑者72小时后视力永久性损伤概率提升至65%，超过1个月的陈旧性玻璃体积血继发青光眼、牵拉性视网膜脱离的发生率为48%；②手术是目前唯一能清除眼内病变组织、复位视网膜结构、保留或改善视功能的有效手段，您所患疾病行玻璃体切割手术的整体有效率为79%-92%，其中未累及黄斑的孔源性视网膜脱离手术复位率可达95%以上。

本次手术拟定方案为：□23G经睫状体平坦部玻璃体切割术□25G经睫状体平坦部玻璃体切割术□27G经睫状体平坦部玻璃体切割术，联合操作包括：□视网膜光凝术□硅油填充术□惰性气体（C3F8/SF6）填充术□黄斑前膜剥除术□内界膜剥除术□晶状体切除+