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玻璃体腔注药术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁门诊/住院号：__________

诊断：________________________________________________________________

拟行手术名称：□玻璃体腔抗血管内皮生长因子药物注射术□玻璃体腔糖皮质激素注射术□玻璃体腔抗生素注射术□玻璃体腔抗真菌药物注射术□玻璃体腔抗病毒药物注射术□其他：__________

拟注射药物名称：____________________________________________________

药物单价：__________元□医保乙类（自付比例______%）□全自费

注射眼别：□右眼□左眼□双眼（需分次注射）

一、疾病概述与治疗必要性

您目前所患疾病为__________，该疾病的病理机制明确累及眼后段视网膜、脉络膜或玻璃体结构，若未得到及时干预，将出现进行性视功能损害：

1.若为新生血管性疾病（包括湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞伴黄斑水肿、息肉样脉络膜血管病变、新生血管性青光眼等）：异常增生的新生血管结构脆弱，易反复发生视网膜下、玻璃体腔出血，伴随血管渗漏导致黄斑区持续水肿，将在3-6个月内造成中心视力不可逆下降，70%以上未干预患者最终视力低于0.1，严重者可