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2026年电子护理记录质控护理方案

一、方案背景与目标

（一）背景

电子护理记录作为医疗机构电子病历的核心组成部分，是护理行为全过程的客观留存依据，直接关联医疗安全、护理质量评价、医保费用结算及医患权益保障。据国家卫生健康委2025年全国二级以上医疗机构护理质量抽样调查数据显示：全国电子护理记录平均书写合格率为87.2%，其中三级医院合格率91.5%、二级医院合格率82.3%，基层医疗机构合格率仅74.8%；不合格记录中，时效性缺失占比32.7%，内容与实际操作不符占比28.4%，文书完整性缺陷占比19.6%，专业术语不规范占比12.1%，其余为签名、权限管理等问题。因电子护理记录失真引发的医疗纠纷占全年护理类纠纷的41.2%，涉及医保拒付的不合理记录占总拒付金额的27.9%。

2025年国家医保局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官阶段工作要求》明确提出，护理记录作为医疗服务行为的核心佐证材料，其真实性、完整性直接影响医保费用结算的合规性。同时，《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期评估要求，2026年末二级以上医疗机构电子护理记录合格率需达到95%以上，不良事件相关记录溯源率100%。在此背景下，制定标准化、智能化、全流程覆盖的电子护理记录质控护理方案，是补齐护理质量短板、规避运营风险、保障患者安全的核心举措。

（二）核心目标

1.质量目标：202