固定义齿修复知情同意书.docx

固定义齿修复知情同意书

医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证号：___________________

接诊医师姓名：___________________________

医师执业证书编号：_______________________

患者姓名：___________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号/就诊卡号：_______________________联系地址：________________________________

修复牙位：______________________