患者自动出院、放弃治疗知情同意书（纠纷高发文书）.docxVIP

患者自动出院、放弃治疗知情同意书（纠纷高发文书）

一、基本信息确认

患者姓名：____________________性别：□男□女年龄：_______岁住院号：____________________

身份证号：________________________________________________________________________

联系电话：____________________现住址：________________________________________

诊断（住院初步/最终诊断）：

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

（可附页补充诊断）