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基层卫生院转诊妇科手术同意书

一、患者基础诊疗信息

姓名：________________性别：女年龄：________岁门诊/住院号：________________

联系电话：________________身份证号：________________家庭住址：________________________________

紧急联系人：________________与患者关系：________________联系人电话：________________

入院/就诊时间：________年____月____日____时初步诊断：

1.□盆腔包块（性质待查，大小：____cm×____cm×____cm）

2.□子宫颈高级别上皮内病变（CINⅡ级/CINⅢ级）

3.□子宫内膜不典型增生

4.□多发子宫肌瘤（最大直径____cm，合并Hb____g/L，中度/重度贫血）

5.□子宫腺肌症（合并重度痛经/贫血，保守治疗无效）

6.□卵巢肿瘤（病理性，直径____cm，肿瘤标志物：CA125____U/ml、HE4____pmol/L）

7.□子宫脱垂Ⅲ度/Ⅱ度重型，合并阴道前后壁膨出

8.□宫颈浸润癌（ⅠA1期/ⅠA2期/ⅠB1期）

9.□子宫内膜癌（Ⅰ期）

10.□异位妊娠（□未破裂型□破裂型，腹腔积液深度____cm，生命体征□平稳□不平稳）

11.□宫腔重度