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护理人员输错液护士长整改报告

一、事件基本概况

2024年5月12日16:35，内科二病区发生12床患者张××（男，62岁，住院号：20240508017，诊断：2型糖尿病伴肺部感染）输液过程中，家属发现输注液体为11床李××（男，58岁，住院号：20240509023，诊断：慢性支气管炎急性发作）的0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g，立即呼叫护士，当班护士刘××立即停止输液，报告管床医师及护士长。

经现场核查，当时12床患者应输注液体为0.9%氯化钠注射液250ml+注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，已输注错误液体约80ml，输注时间约15分钟。立即监测患者生命体征：体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压132/84mmHg，血氧饱和度98%，患者无皮疹、瘙痒、胸闷、气促等过敏反应表现，无恶心、呕吐、头晕、头痛等不适症状。管床医师评估后予床边备盐酸异丙嗪25mg肌内注射预防过敏，持续心电监护24小时，后续24小时内患者各项生命体征平稳，未出现任何不良反应，48小时后复查肝肾功能、血常规、凝血功能均无异常，患者及家属对处置过程表示理解，未造成严重不良后果。

事件发生后科室第一时间上报护理部，护理部联合科室成立专项调查小组，24小时内完成事件根因分析，3日内完成初步整改方案，7日内完成全员培训及流程优化，现将整改情况报告如下：

二、事件原