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种植知情同意书范文

一、种植项目基本信息

1.种植主体信息

种植申请方（患者/受种者）：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

种植操作方（医疗机构/种植医师）：__________医疗机构执业许可证号：__________种植医师姓名：__________执业证书编号：__________联系电话：__________

种植项目类型：□口腔牙种植□软组织缺损修复种植□骨组织缺损修复种植□其他__________

本次拟种植位置：__________拟种植数量：__________枚/单位拟使用种植体品牌型号：__________生产批号：__________医疗器械注册证号：__________

2.种植术前评估情况

术前影像学检查：□CBCT（锥形束CT）检查日期：__________检查结果显示：拟种植区域骨密度：Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级/Ⅳ级，剩余骨高度：__________mm，剩余骨宽度：__________mm，邻牙牙根距离种植位点最近距离：__________mm，下牙槽神经距离种植位点安全距离：__________mm，上颌窦底距离种植位点剩余骨高度：__________mm，无绝对手术禁忌的解剖结构变异。

术前