慢病医防融合分级诊疗指南.docx

慢病医防融合分级诊疗指南

一、慢病医防融合分级诊疗核心目标与实施原则

（一）核心目标

构建“预防-筛查-诊断-治疗-随访-健康管理”全链条慢病服务体系，到2025年实现：国家重点监控高血压、糖尿病患者基层管理率≥70%，规范管理率≥65%，控制达标率≥50%；35岁以上人群首诊测血压覆盖率≥95%，社区慢病危险因素知晓率≥80%；慢病患者年平均住院次数较2020年下降15%，县域内慢病就诊率≥90%，重点慢病过早死亡率较2015年下降20%，降低个人及医保慢病支出占比10%以上。

（二）实施原则

1.医防协同原则：公共卫生机构、各级医疗机构、基层卫生服务机构责任边界清晰，预防端口前移，医疗服