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终止妊娠手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________________________

孕周：____周末次月经：________年____月____日预产期：________年____月____日

住院号/门诊号：____________床号：____科室：____________________

诊断：____________________________________________________________________

拟实施手术名称：□负压吸引人工流产术□钳刮人工流产术□药物流产后清宫术□中期妊娠引产术（□依沙吖啶羊膜腔注射引产□水囊引产□药物引产）□其他：__________

拟实施手术麻醉方式：□局部麻醉□静脉全身麻醉□椎管内麻醉□其他：__________

手术医师：__________谈话医师：__________谈话日期：________年____月____日

二、病情告知

患者因[具体停经原因/停经天数]就诊，经完善[妇科超声、血/尿HCG、凝血功能、血常规、传染病筛查、肝肾功能、心电图等]相关检查，明确诊断为[“早期宫内妊娠