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有创诊疗操作知情同意书

医疗机构名称：____________________科室：____________________病历号：____________________

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁民族：__________

身份证号：__________________________联系电话：__________________________

住址：________________________________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________________________

过敏史：□无□有（药物过敏：__________；食物过敏：__________；其他过敏：__________）

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病史□出血性疾病□肝肾功能异常□免疫功能低下□恶性肿瘤□传染性疾病□手术史□其他：__________）

目前诊断：________________________________________________________________

二、拟实施有创诊疗操作信息

（一）操作名