特需医疗知情同意书.docx

特需医疗知情同意书

签署时间：____年____月____日____时____分

医疗机构名称：________________________医疗机构执业许可证号：________________________

特需医疗服务部门：____________________服务项目编号：________________________

一、医患双方基本信息

（一）患者信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：__________

身份证号/护照号：________________________联系电话：___________________