患者输血知情同意书.docx

患者输血知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

输血史：□无□有：末次输血时间__________输血不良反应史：□无□有（类型：__________）

妊娠史：□无□有：孕____产____末次分娩时间__________血型（已知）：□A□B□O□ABRhD：□阳