护理文书实时书写操作规范.docx

护理文书实时书写操作规范

1基本要求与时限总则

1.1定义

护理文书实时书写是指护理人员完成病情观察、护理操作、医嘱处置、交接评估等各项护理行为后，在规定时限内据实完成护理文书记录，确保记录时间与实际护理行为时间一致、记录内容与实际情况一致的书写模式，禁止提前预写、延后补记（符合规定的补记情形除外）、虚构篡改记录内容。护理文书是病历的法定组成部分，实时准确书写是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的核心要求。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构注册护士、实习护士、进修护士所有护理文书的书写操作，涵盖纸质护理文书与电子护理文书两类。

1.3通用实时书写基本要求

（1）客观真实：所