病历书写与医疗文书管理手册.docx

病历书写与医疗文书管理手册

本手册依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》等现行法律法规制定，所有条款具备法定效力，适用于各级各类医疗机构所有注册医师、护理人员、医技人员及病案管理人员，覆盖门急诊、住院全场景医疗文书的全生命周期管理要求，所有操作标准均符合国家卫生健康委病案质量管控的最新数据要求。

一、病历书写通用基础规范

所有医疗文书的核心原则必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的12字准则，任何人员不得伪造、隐匿、篡改、损毁医疗文书。书写资质层面，只有经本医疗机