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病历书写需遵循的基本规范是什么

病历书写作为医疗活动全过程的法定原始记录，核心遵循2010年原卫生部发布的《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》，同步衔接《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》的法定要求，所有行为均需严格恪守六大核心基础原则，即客观、真实、准确、及时、完整、规范，每项原则均具备可落地的执行标准，绝非泛化的定性要求。

其中客观原则要求所有记录完全基于医务人员实际观察、查体、问诊、检验检查得到的信息，不得掺入任何未经核实的主观臆断结论，比如患者主诉为上腹部阵发性胀痛，不得直接将主诉简化为“腹痛待查”，需严格区分患者的主观表述与医师的