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病历书写基本规范

病历书写行为必须严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《医疗质量安全核心制度要点》等法律法规要求，所有在医疗机构内开展的门急诊、住院、特殊诊疗活动中形成的病历资料，均需符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，不存在臆断性描述、模糊性表述、缺项漏项、篡改伪造等问题。

一、病历书写通用技术规范

病历作为涵盖文字、符号、图表、影像、病理切片等多维度资料的医疗档案，书写全流程需符合统一技术标准：其一为载体规范，住院病历统一采用A4幅面70g以上白色书写纸，左侧预留2.5cm标准装订边，纸张印刷红色横线行间距设置为12mm，每页页眉