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病历书写,究竟如何体现质量内涵

2024年国家卫生健康委病案管理质量控制中心通报的全国二级以上医疗机构病历质量专项抽查结果显示，纳入统计的12.7万份覆盖内、外、妇、儿、急诊、重症全学科的运行及归档病历中，整体甲级病历率为89.27%，但其中格式类缺陷仅占全部不合格病历缺陷项的31.7%，剩余68.3%的缺陷均指向核心内涵不足——即病历文本符合《病历书写基本规范》的表面格式要求，却无法完整、精准、可追溯地还原医疗行为全链条，难以支撑临床决策溯源、医疗安全管控、司法举证、医保付费核算、真实世界研究等多元场景应用需求。这一数据直接打破了过往医疗质控体系中将“病历书写质量”等同于“格式要素齐全、无错