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病历书写规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涵盖门（急）诊病历和住院病历两大类别，其书写全过程需严格符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》等现行行业法规要求，所有操作细则均以保障医疗行为可追溯、医疗安全可落地、医疗责任可界定为核心目标，不存在任何模糊性、弹性化的执行空间。

一、病历书写通用基础规范

1.书写资质要求：所有病历书写主体必须是在本医疗机构完成电子化注册、具备相应执业资质的医务人员，处于实习阶段、试用期尚未取得执业资质的人员书写的所有病历内容，必须经本机构具