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子宫肌瘤剔除术（宫腔镜）知情同意书

一、医师病情与手术告知

本人（经治医师）已就患者病情、治疗方案、手术风险等全部相关内容，向患者本人及授权委托人做了充分、详尽的告知，具体内容如下：

1.当前病情与诊断：患者经盆腔三维超声、盆腔磁共振成像（MRI）、术前宫腔镜检查等规范检查，明确诊断为子宫肌瘤，按照国际妇产科联盟（FIGO）子宫肌瘤分型标准为____型（0型：完全带蒂粘膜下肌瘤，向宫腔突出；1型：50%瘤体位于子宫肌壁间，≥50%瘤体凸向宫腔；2型：≥50%瘤体位于子宫肌壁间，50%瘤体凸向宫腔），肌瘤数量为____枚，最大肌瘤大小约____cm×____cm×____cm，位置位于____（宫底/前壁/后壁/侧壁/宫颈）；合并诊断：□高血压□糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□甲状腺功能异常□中重度贫血□子宫内膜息肉□宫腔粘连□其他____，无合并症则填“无”。

患者当前存在明确手术指征，临床表现为：□经量增多（较前增加≥1倍）□经期延长（超过7天）□继发性贫血（血红蛋白____g/L）□不孕（未避孕未孕____年）□反复自然流产（____次）□绝经后阴道出血□肌瘤进行性增大（6个月增大超过1cm）□其他____。

2.拟实施手术方案：拟在[□全身麻醉□连续硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉]下行宫腔镜子宫肌瘤剔除术，手术大致过程为：术者经阴道、宫颈置入宫