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养老院供暖、供水保障满意度问卷

一、基本信息采集

请您根据实际情况填写或选择符合您情况的选项，所有信息仅用于养老院供暖供水保障服务优化分析，严格保密不对外公开：

1.您的年龄区间：

□60周岁及以下□61-70周岁□71-80周岁□81周岁及以上

2.您入住本院的时长：

□不足6个月□6个月-1年□1-3年□3年以上

3.您所居住的楼栋楼层区域：

□1号楼□2号楼□3号楼□4号楼□其他区域

□1层□2-3层□4-5层□6层及以上

□南向房间□北向房间□东向房间□西向房间

4.您的身体活动能力情况：

□完全自主活动，可独立使用热水、调节供暖设备□部分活动受限，需要工作人员协助调节供暖/供水设备□完全无法自主活动，所有设备调节、热水使用均由工作人员协助

5.您是否有基础疾病对环境温度、热水使用有特殊要求：

□无特殊要求□有（请简要说明：____□心脑血管疾病，对温度波动敏感□关节疾病，需要持续较高室温□皮肤疾病，对热水温度稳定性要求高□其他____）

二、供暖保障服务满意度调查

请您根据整个供暖季（当年11月15日-次年3月15日）的实际体验，对以下各项指标选择对应评价，评价分为「非常满意」「满意」「一般」「不满意」「非常不满意」五个等级，在对应选项后打√即可。

（一）供