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养老服务收费标准意见问卷

亲爱的受访者：您好！为科学制定符合我国经济社会发展水平、满足群众多元化养老服务需求的养老服务收费标准体系，厘清不同类型养老服务的定价逻辑，切实维护养老服务消费者、经营者的合法权益，促进养老服务行业健康可持续发展，我们组织开展本次问卷调查。本次问卷采取匿名形式，所有调查数据仅用于养老服务政策研究，不涉及任何个人隐私泄露与商业用途，请您根据实际情况客观填写，感谢您的支持与配合！

第一部分受访者基本信息

1.您的年龄区间：

□18-30周岁□31-40周岁□41-50周岁□51-59周岁□60-70周岁□71-80周岁□81周岁及以上

2.您的户籍性质：

□本地城镇户籍□本地农村户籍□外地城镇户籍□外地农村户籍

3.您（或家中老人）的常住地：

□直辖市/省会城市主城区□地级市主城区□县城□乡镇镇区□农村行政村

4.您家庭现有60周岁及以上常住老人数量：

□1位□2位□3位及以上

5.家中老人的身体健康状况（如有多位老人，请填写失能程度最重的老人情况）：

□完全自理（日常生活能力完好，无需他人照料）□轻度失能（部分日常生活需要协助）□中度失能（大部分日常生活需要协助）□重度失能（完全无法自理，全部日常生活需要专人照料）□失智（认知障碍，日常生活需要专人照料）

6.您