全口义齿病历模板_1.docx

全口义齿病历模板

一、基本信息

项目

内容

病历编号

填就诊年份+月份+当日流水号，如20240512003

就诊日期

填首次就诊精确日期，格式为YYYY-MM-DD

姓名

填患者法定姓名

性别

□男□女□其他

年龄

填周岁

联系电话

填本人/紧急联系人常用手机号

身份证号

填有效身份证件号码

常住地址

填现居住详细地址，精确到门牌号

职业

填当前从事职业，离退休需注明

药物过敏史

□无□有：具体填写过敏药物名称、过敏反应类型（皮疹/休克/气道痉挛等）

既往全身病史

逐项勾选及补充：

□无特殊□高血压：病程____年，最高血压____/____mmHg，当前用药____，近1周血压波动