幼儿园卫生保健问卷.docxVIP

幼儿园卫生保健问卷

尊敬的家长朋友：

为全面掌握在园幼儿健康状况，精准优化幼儿园卫生保健管理服务，筑牢幼儿健康成长防线，诚邀您配合填写本次问卷。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于幼儿园卫生保健工作改进，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、幼儿基础信息

1.幼儿所在班级：

□小班（3-4岁）□中班（4-5岁）□大班（5-6岁）

2.幼儿性别：

□男□女

3.幼儿出生日期：________年________月

4.幼儿是否为独生子女：

□是□否

5.幼儿是否为早产儿/低出生体重儿（出生体重2500g）：

□是□否□不清楚

二、幼儿既往健康与过敏史

1.幼儿是否确诊过以下慢性疾病？（可多选）

□无□支气管哮喘□过敏性鼻炎□婴幼儿湿疹□食物过敏□先天性心脏病□癫痫□营养性缺铁性贫血□维生素D缺乏性佝偻病□肥胖症□营养不良□其他________

2.幼儿是否有食物或接触物过敏史？

□无□有，过敏原为：□牛奶□鸡蛋□海鲜（鱼虾蟹）□坚果□芒果□花粉□尘螨□宠物毛发□金属□药物（请注明________）□其他________

3.幼儿近1年内是否因意外伤害（磕碰、烫伤、误食、窒息等）前往医院就诊？

□无□1次□2次□3次及以上

4.幼儿是否按国家免