子宫全切术腹腔镜知情同意书.docxVIP

子宫全切术腹腔镜知情同意书

患者姓名：______性别：____年龄：____岁住院号：______床号：____

身份证号：________________________联系电话：________________________

法定代理人/授权委托人姓名：______与患者关系：______联系电话：________________________

术前诊断：

1.□子宫良性病变：□子宫肌瘤□子宫腺肌症□子宫内膜不典型增生□子宫脱垂□功能失调性子宫出血□子宫内膜息肉复发□其他________

2.□子宫恶性病变：□子宫内膜癌□宫颈癌IA1期伴脉管浸润□子宫肉瘤□其他________

拟实施手术名称：腹腔镜下全子宫切除术拟实施麻醉方式：□全身麻醉□蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉

一、病情与诊疗方案告知

经术前详细采集病史、体格检查及规范辅助检查（□经阴道/腹部超声□盆腔CT□盆腔MRI□宫腔镜检查□诊断性刮宫□宫颈活检□肿瘤标志物检测□其他______），目前已明确上述诊断，您的病情已符合子宫全切除术手术指征，无绝对手术禁忌证，经科室术前多学科讨论评估，拟定为您实施腹腔镜下全子宫切除术。

腹腔镜下全子宫切除术是指通过在腹部建立3-4个直径为0.5-1.0cm的穿刺切口，向腹腔内注入二氧化碳建立操作气腹，置入高清腹腔镜镜头及