子宫肌瘤介入栓塞术知情同意书.docxVIP

子宫肌瘤介入栓塞术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________联系电话：__________

住址：______________________________________________________________________

术前诊断：□子宫肌瘤（□肌壁间肌瘤□浆膜下肌瘤□黏膜下肌瘤□多发肌瘤）□子宫腺肌病合并子宫肌瘤

肌瘤最大直径：______cm肌瘤数量：______个月经量评分：______分贫血程度：□无□轻度□中度□重度

过敏史：□无□药物过敏：__________□碘过敏□其他：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□肝肾功能异常□盆腔手术史□其他：__________

一、疾病概述与治疗方案选择说明

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌细胞增生形成，常见于30-50岁女性，育龄期女性患病率可达25%-40%，其中约20%-50%患者存在明显临床症状，包括经量增多、经期延长、继发性贫血、下腹坠胀、腰骶部酸痛、尿频、排尿困难、便秘等压迫症状，部分患者可合并不孕或反复流产。肌瘤的进展与雌激素、孕激素水平密切相关，绝经后多数肌瘤可自然萎缩，但绝经前肌瘤常呈进行性增长，症状可持续加重甚至