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心内科首次病程记录模板

202X-XX-XXXX:XX首次病程记录

病例特点

1.基本信息与主诉：患者[姓名]，[性别]，[年龄]，因“[主诉，如：反复胸痛3天，加重2小时]”于[入院时间]经[门诊/急诊/120转运]收入本科。本次发病主要诱因包括[明确诱因：如劳累、情绪激动、饱食、受凉/无明显诱因]，核心症状特点：[以胸痛为例：胸痛位于胸骨中下段后，范围约手掌大小，呈压榨样闷痛，初始发作持续3-5分钟，休息后可缓解，每日发作1-2次，多在快走、爬3层楼时诱发；2小时前情绪激动后胸痛再次发作，程度较前加重，伴濒死感、出汗、左肩背部放射痛，休息及含服硝酸甘油2片后无明显缓解，伴轻度胸闷、心悸，无晕厥、黑矇，无咯血、呼吸困难，无腹痛、恶心呕吐，无肢体活动障碍，为求进一步诊治急诊入院。若为心力衰竭则描述：间断呼吸困难1年，加重伴双下肢水肿1周，初始为劳力性呼吸困难，爬2层楼即出现，伴乏力、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，夜间可平卧；1周前受凉后呼吸困难加重，静息下即感胸闷气短，夜间需高枕卧位，偶有夜间阵发性呼吸困难，伴双下肢凹陷性水肿，尿量减少，每日约800-1000ml，伴腹胀、食欲下降，无发热、胸痛，无咯粉红色泡沫痰]。

2.既往病史：高血压病史[XX]年，最高血压[XX/XXmmHg]，长期规律服用[降压药物名称，如：硝苯地平控释片30mgqd、缬沙坦80mgqd]，平素血压控