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心理咨询知情同意书

一、咨询服务基本信息告知

（一）机构及咨询师资质说明

1.本机构为持有《营业执照》及心理咨询服务相关经营资质的专业服务机构，所有在岗执业心理咨询师均满足以下资质要求其一：持有国家人社部颁发的二级/三级心理咨询师职业资格证书、中国心理学会注册系统注册心理师/督导师资质、卫生部颁发的心理治疗师专业技术资格证书，且完成累计不低于120小时的专业伦理培训、个案督导时长不低于150小时，个案咨询经验累计不低于1000小时。本次为您提供咨询服务的咨询师______，资质编号______，擅长领域为______，可登录本机构官方查询系统或中国心理学会注册系统官网核实资质真实性。

2.若您为14周岁以下未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力人，必须由法定监护人陪同完成首次咨询并签署本同意书，监护人需对咨询过程中相关决策承担法律责任；若您存在已确诊的精神类疾病（如精神分裂症、双相情感障碍、重度抑郁伴精神病性症状等），需主动告知主治医生的诊疗意见，在药物治疗病情稳定的前提下，心理咨询仅作为辅助康复手段，咨询师不具备精神疾病诊断及处方权，无法替代精神科医疗服务。

（二）咨询服务形式与收费标准

1.咨询服务分为地面咨询、视频咨询、电话咨询三种形式：地面咨询在本机构专门设置的保密咨询室开展，室内无录音录像设备；视频咨询使用经国家网络安全等级保护2.0级认证的专用平台，不使