心理咨询师知情同意书模版.docxVIP

心理咨询师知情同意书模版

一、咨询关系基本说明

1.身份说明

我是为您提供心理咨询服务的专业人员，姓名：___________，执业资质：□国家二级心理咨询师（证书编号：___________）□国家三级心理咨询师（证书编号：___________）□中国心理学会注册系统注册心理师（注册号：___________）□中国心理学会注册系统注册督导师（注册号：___________）□其他：___________，受训背景：___________（请填写核心受训项目，包括时长、主办方等，例如：完成中德班精神分析连续培训项目，总时长240学时），专业擅长领域：___________，联系方式：___________，执业机构：___________，机构地址：___________。

您作为来访者，有权知晓我的所有专业信息，若您对我的资质或受训背景有疑问，可随时提出核验要求。

2.服务目标

心理咨询的核心目标是协助您探索自身困惑、梳理情绪状态、调整认知与行为模式、提升应对现实问题的能力，最终实现个人成长与心理健康水平提升。需要明确的是，心理咨询不是提供具体决策建议，也不是直接解决您的现实问题，所有改变的发生都需要您的主动参与和持续实践，我会作为专业支持者陪伴您完成探索过程。

二、咨询设置

1.咨询时长与频率

常规个体心理咨询：单次咨询时长为50-60分钟，通常初始访谈阶段（前1-3