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疫苗接种服务协议

甲方（接种服务提供方）：

统一社会信用代码：

医疗机构执业许可证编号：

地址：

联系人：

联系电话：

乙方（受种者/监护人/委托代理人）：

姓名：

身份证件类型及号码：

联系地址：

联系电话：

若受种者为未成年人/限制民事行为能力人/无民事行为能力人，监护人信息如下：

监护人姓名：

与受种者关系：

身份证件类型及号码：

联系电话：

委托代理人代理接种的，需额外填写：

委托代理人姓名：

身份证件类型及号码：

联系电话：

授权委托书编号：

根据《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《预防接种工作规范》《医疗机构管理条例》等法律法规规定，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就疫苗接种服务相关事宜达成如下协议，双方共同遵守执行。

第一条服务背景与适用范围

1.1甲方是经卫生健康行政部门认定、具备疫苗接种资质的正规医疗机构，所提供的接种服务符合国家预防接种操作规范，所有疫苗均通过法定采购渠道获取，全程符合冷链存储运输标准。

1.2本协议适用于甲方为乙方（或乙方监护/代理的受种者）提供免疫规划疫苗、非免疫规划疫苗接种的全流程服务，包括接种前评估、疫苗告知、接种操作、接种后留观及不良反应处置等全部环节。

1.3乙方确认已明晰：免疫规划疫苗是政府免费向公民提供、公民应当依照规定受种的疫苗；非免疫规划疫苗是公民自费且自愿受种的其他疫苗，两