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社区慢病分级诊疗管理规范

一、总则

为落实国家深化医药卫生体制改革要求，完善基层慢病防治网络，规范社区慢性非传染性疾病（以下简称慢病）分级诊疗服务流程，提升慢病管理质量，降低慢病致死率致残率，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《推进分级诊疗制度建设的指导意见》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等文件要求，结合社区慢病管理实际制定本规范。

本规范适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构（以下简称社区机构）开展高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、常见恶性肿瘤等高发慢病的分级诊疗管理。根据2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》公开数据，我国18岁及以上居民高血压患病率为27.5%、糖尿病患病率为11.9%，慢病导致的死亡占全国总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上，推进社区慢病分级诊疗是控制慢病流行、降低疾病负担的核心举措。

本规范遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的基本原则，以风险分级为依据，以分层管理为核心，明确各级医疗卫生机构职责，构建连续协同的慢病防治服务体系，实现慢病早发现、早诊断、早治疗、长管理的目标，保障到2025年实现社区慢病首诊率不低于70%，慢病规范管理率不低于70%，人群慢病相关过早死亡率较2015年降低10%的国家规划目标。

二、