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丙类药品使用知情同意书

医疗机构名称：_________________________

科室：_________床号：_________住院号/门诊号：_________

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________________________

联系电话：_________________________住址：_________________________

代理人姓名：_________与患者关系：_________联系电话：_________________________身份证号：_________________________

一、丙类药品基本政策告知

根据《中华人民共和国社会保险法》《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）及各统筹地区医保政策规定，我国基本医疗保险药品目录分为甲类、乙类、丙类三类，其中丙类药品属于医保基金完全不予支付的药品范畴，相关费用全部由个人自行承担。

1.丙类药品主要涵盖范围包括但不限于：

主要起滋补作用的药品，如冬虫夏草、人参、鹿茸、阿胶等名贵中药材及各类滋补保健品；

含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品，如虎骨、麝香、犀牛角等原材料制备的药品；

保健药品，即标注有健字号、仅具有保健功能、不具备疾病治疗作用的产品；

预防性疫