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龈下刮治知情同意书

本人已接受医师详细的病情告知，充分知晓本人的病情、龈下刮治（含根面平整）治疗的目的、过程、预期效果、可能的风险与并发症、替代治疗方案，经慎重考虑，自愿同意接受该治疗，并签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、病情诊断与治疗指征

医师已对我完成全面的口腔检查与影像学评估，检查项目包括全口牙周探诊（探诊深度PD、临床附着丧失AL、牙龈退缩GR、探诊出血BOP）、□曲面断层片□根尖片□CBCT检查，确诊我患有：________________________（如：慢性广泛型中度牙周炎、局限型侵袭性牙周炎、牙周牙髓联合病变、牙周维护期复发等）。根据2018年第四次全国口腔健康流行病学调查数据，我国35-44岁成年人牙周健康率仅为9.1%，牙龈出血检出率87.4%，牙周袋检出率40.9%，附着丧失≥4mm的检出率30.9%，牙周病已成为我国成年人牙齿缺失的首要原因。我的本次检查结果为：全口平均探诊深度____mm，探诊深度≥5mm的位点共____个，BOP阳性位点占比____%，附着丧失≥3mm的位点共____个，龈下牙根表面可见大量菌斑生物膜及龈下牙石，存在明确的炎症刺激因素，符合龈下刮治及根面平整治疗指征。

龈下刮治及根面平整是牙周基础治疗的核心内容，是目前国际公认的牙周病首选初始治疗方案，符合《中国牙周病防治指南（2018版）》的规范治疗要求。龈下刮治指使用超