矫正结束知情同意书.docx

矫正结束知情同意书

一、基本信息确认

1.患者基本信息：

姓名：________性别：________年龄：________联系电话：________________

身份证号：________________住址：________________________________

电子邮箱：________________紧急联系人：________联系电话：________________

2.医疗机构信息：

机构名称：________口腔正畸科正畸医师姓名：________医师执业证书编号：________

联系电话：________________地址：______