稽留流产处理知情同意书.docx

稽留流产处理知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁病案号：__________

末次月经：____年__月__日孕周：____周联系电话：__________

住址：________________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

一、疾病现状与诊断说明

1.您本次因“停经____周，____（伴/不伴）阴道少量出血、下腹隐痛、腰酸等不适”就诊，经血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）检测、孕酮检测及经阴道/腹部超声检查明确