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医院疼痛科质控管理规范

一、组织架构与岗位职责质控

（一）组织架构设置要求

疼痛科必须成立由科主任担任组长的质量控制管理小组，成员要求涵盖医疗组组长、护理组长、麻醉医师代表、主治医师代表及收费管理员各1名，小组核心职责为每月开展1次质控专题会议，每季度开展1次全面质量复盘，年度开展1次质控总结评审，所有会议、检查、评审资料需存档保留不少于3年。科室床位编制与人员配置必须符合《医疗机构疼痛科基本标准（2022版）》要求：二级医院疼痛科开放床位不少于8张，各级医师配置不低于0.5名/床，其中主治医师及以上职称医师不少于2名；三级医院疼痛科开放床位不少于15张，各级医师配置不低于0.6名/床，其中副主任医师及以上职称医师不少于3名，护理人员配置不低于0.4名/床，且所有从事疼痛诊疗的医师必须经过不少于6个月的疼痛专业规范化培训并考核合格，护士必须经过不少于1个月的疼痛专科护理培训并考核合格。

（二）岗位职责质控标准

1.科主任：全面统筹科室质控工作，每年组织修订质控管理规范不少于1次，每年完成科室全员质控培训不少于4次，对三级查房、核心制度落实、诊疗安全负主体责任，质控不合格项目整改率必须达到100%。

2.医疗质控员：每周抽查运行病例不少于20份，每月完成出院病例质控全覆盖，抽查重点涵盖诊断符合率、治疗方案合规性、知情同意书签署规范性，要求病例书写合格率≥95%，三级查房记录完成率