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口腔微研磨知情同意书

一、一般信息

患者姓名：________________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________________

联系电话：________________住址：________________________________________________

诊断：____________________________________________________________________________

拟治疗牙位：________________________________预计治疗次数：________预计总费用：________

医师说明：本次治疗为口腔微研磨治疗，以下内容为该治疗的详细说明，所有内容均已向患者本人/授权委托人当面解释，确认充分知情后再签署同意书。

二、口腔微研磨技术概述

口腔微研磨是一项经过近70年临床验证的微创牙体治疗与美容修复技术，核心原理是通过精细粒径的研磨颗粒，配合机械摩擦作用，必要时结合弱酸蚀处理，选择性去除牙体表层的变色、脱矿、形态异常等病变组织，在最大程度保留健康牙体组织的前提下，改善牙体外观、阻止早期病变进展。目前临床常用的研磨剂分为两类，一类是以12μm-30μm粒径二氧化硅颗粒为核心的含氟研磨制剂，另一类是以20μm-40μm粒径碳酸氢钠颗粒为核心的酸蚀研磨制剂，精细粒径