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病历规范管理制度

第一章总则

1.1目的依据

为规范医疗机构病历书写、保管、借阅、复制全流程管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规章要求，结合本机构实际制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本机构全体医务人员（含医师、护士、药学人员、医技人员、行政管理人员）、进修人员、实习人员，以及涉及病历处理的第三方协作单位（如病案数字化服务商、医保经办机构、司法机关委托的调查机构等）。

1.3术语定义

1.3.1病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

1.3.2电子病历：指医务人员使用信息系统生成的数字化信息，能够实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，与纸质病历具有同等法律效力。

1.3.3病案：指已完成医疗活动、经质控审核归档后统一管理的病历资料。

1.4管理原则

病历管理遵循“客观真实、准确完整、及时规范、安全保密、全程可追溯”的原则，严禁任何单位和个人伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第二章管理组织与职责

2.1组织架构

设立三级病历管理责任体系：

2.1.1第一层：医疗质量管理委员会，为病历管理最高决策机构，负责审定病历