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病历书写质控管理规范

一、质控组织架构与职责分级

（一）三级质控组织设置

1.一级质控（科室层面）：每个临床科室必须设立由科主任担任组长，护士长、教学主任、高年资主治医师（≥5年临床工作经验）担任副组长，1-2名经医务部培训合格的质控医师担任专职质控员，护理质控员1名的质控小组，科室质控小组每月开展至少2次病历书写专项质控，要求覆盖科室当月100%的运行病历，以及≥30%的出院归档病历，每次质控完成后3个工作日内形成《科室病历质控整改记录表》，对问题病历明确整改责任人、整改时限，整改完成率要求达到100%。

2.二级质控（片区层面）：按照内、外、妇、儿、医技辅助科室划分5个质控片区，每个片区由片区主任担任组长，每个片区配备2名专职病历质控干事，片区质控每季度开展1次专项督查，要求覆盖片区内每个科室≥20份运行病历、≥15份归档出院病历，督查完成后5个工作日内形成片区质控通报，向医务部反馈共性问题与重点整改案例，片区层面问题整改跟踪率要求达到100%。

3.三级质控（医院层面）：由医务部牵头，联合病案室、护理部、信息科成立医院病历质控中心，配备3名专职质控专家（要求具备副主任医师及以上职称，10年以上临床工作经验，接受过省级以上病案质控培训并取得合格证书），专职质控专家负责全院出院归档病历100%质控，运行病历每月抽查比例不低于全院在架病历总量的15%，每季度开展全院病历书写质