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肺栓塞溶栓知情同意书模板

姓名：______性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：______

床号：______临床诊断：□急性高危肺栓塞□急性中高危肺栓塞□慢性血栓栓塞性肺动脉高压（急性血栓进展）□急性肺栓塞合并溶栓指征其他情况______

拟溶栓开始时间：______年______月______日______时拟采用溶栓方案：□重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶/rt-PA）□替奈普酶□尿激酶□链激酶□经导管局部溶栓

负责医师：______谈话医师：______谈话地点：□病房□医生办公室□门诊□急诊抢救室谈话时间：______年______月______日______时

一、疾病概述与溶栓治疗的必要性

肺动脉栓塞（简称肺栓塞，PE）是指内源性或外源性血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，是常见的致死性心血管急症，我国每年新发肺栓塞病例约100万例，总体住院死亡率约为7%~10%，其中不同危险分层预后差异极大：低危肺栓塞住院死亡率1%，中危肺栓塞住院死亡率为15%~25%，高危肺栓塞住院死亡率可高达45%~58%，未接受针对性治疗的高危肺栓塞死亡率可达70%以上。

根据我国2022版《急性肺栓塞诊断与治疗中国指南》，肺栓塞根据血流动力学状态、右心功能、心肌损伤指标分为低危、中低危、中高危、高危四个层级，其中高危肺栓