病案书写与管理规范卷.docx

病案书写与管理规范卷

第一章病案书写基本要求

1.1基本原则

病案书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，所有记录内容需与患者实际诊疗过程完全一致，严禁虚构、涂改、伪造、隐匿、销毁病案资料。

时效性要求：门（急）诊病案记录应在就诊结束后即时完成；急诊留观记录、首次病程记录需在患者就诊/入院后8小时内完成；入院记录、手术记录、出院记录需在24小时内完成；危急值记录、抢救记录需在处置结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及原因。

书写资质要求：门诊病案由接诊执业医师书写；住院病案由经治执业医师书写，实习医师、试用期医师书写的病案需经注册执业医师审阅、修改并签署全名；手术记录原