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病历书写质量管理责任书

为进一步规范全院病历书写行为，强化病历质量全流程管控，保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益、满足医疗管理与医保支付法定要求，根据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《医保基金使用监督管理条例》及医院《医疗质量管理办法实施细则》等相关规定，结合本院实际，签订本责任书。本责任书为岗位绩效考核、医疗责任认定、评优评先及职称晋升的核心依据，所有涉病历书写与管理岗位人员须严格执行。

一、责任主体及权责划分

本责任书覆盖全院所有参与病历书写、审核、质控、管理的相关人员，各主体权责划分如下：

（一）临床医师责任

1.经治医师是所管患者病历书写的第一责任人，对病历内容的真实性、准确性、完整性、及时性负直接责任。须严格按照《病历书写基本规范》要求完成所有病历文书书写，严禁伪造、篡改、隐匿、抢记、补记不符合事实的病历内容，严禁复制粘贴与患者病情不符的通用模板内容。

2.主治（主管）医师对分管患者的病历质量负审核责任，须在患者入院48小时内完成首次病程记录、入院记录的审核签字，及时审核日常病程记录、上级医师查房记录、有创操作记录、会诊记录等所有文书，对记录内容与实际诊疗行为不符、诊断依据不充分、诊疗计划不合理、病情评估不到位等问题须第一时间指导经治医师修改，审核签字确认后对上述问题负连带责任。

3.副主任/主任医师