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口腔科调合同意书

合同编号：KQ-TH-202X-XXXX

签署地点：XX省XX市XX区

签署日期：XXXX年XX月XX日

第一条调合诊疗基础信息

1.1患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁

身份证号：________________________________________

联系电话：____________________紧急联系人及电话：________________________

家庭住址：________________________________________

既往病史勾选：□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□免疫系统疾病□口腔颌面部手术史□头颈部放疗史□药物过敏史（具体药物：____________________）□其他：____________________

口腔治疗史：□从未接受口腔治疗□常规洁牙□补牙□根管治疗□正畸治疗□种植治疗□修复治疗（冠/桥/活动义齿）□其他：____________________

1.2医疗机构及医师信息

医疗机构名称：____________________医疗机构执业许可证编号：____________________

地址：________________________________________